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重疾险被拒赔,如何处理?

【前言】: 

      购置重疾险本想为健康保驾护航,在确诊后可及时获得保险金,若保险公司以“不符合保险金给付条件”为由拒绝履行赔付义务,要如何维护自身权益呢?

 
【案情回顾】:     

       小温与某保险公司签订《重大疾病保险合同》,基本保额为20万元。其中,“轻症疾病保险金”中约定:被保险人在等待期以后经认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的轻症疾病,保险公司将按本合同基本保额的一定比例向受益人给付轻症疾病保险金;轻症疾病中的“腔静脉过滤器植入术”释义为:“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”,释义内容无加黑加粗等突出显示。

       等待期过后,孕约8周的小温因左下肢深静脉血栓至清远某医院就诊,该院发出《病危、病重通知》。次日,小温转至广州某三甲公立医院住院治疗;该院认为小温存在手术指征,可能出现急性肺栓塞等并发症,经过沟通解释后,小温表示放弃胎儿,积极进行手术治疗。该院遂行包括“下腔静脉滤器植入术”在内的一组手术。

       术后,小温向某保险公司提出理赔申请,某保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由,拒绝赔付保险金。双方由此引发诉争。

       广州市中级人民法院经审理后判决:某保险公司向小温支付保险金70000元并豁免后续各期保险费。

 

【律师说法】:

郑延锦  律师   

            

       执业范围和经验:执业经验丰富,擅长民事诉讼代理以及破产清算、企业并购、合同处理等非诉服务。
       个人简介:星河律所专职律师,2017年进入湖南星河律师事务所,先后在诉讼部、破产部工作。自执业以来参与或承办多起破产清算案件与强制清算案件,并为星河所顾问单位提供法律服务。

 

1、案例中,保险合同中明示了理赔疾病的范围,保险公司为什么还是败诉了?

       从技术层面来说,肺栓塞属于致死率很高的疾病,而腔静脉过滤器植入的目的就在于拦截肢体静脉血栓的脱落,阻止其进入肺循环,预防由此引发的肺栓塞。案涉保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为“反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效”方可实施该手术,并不符合腔静脉过滤器植入术的临床应用标准,也将有损被保险人接受合理医疗服务的权利。
       因此,不难发现案涉条款合同的不合理之处。保险公司所承保的疾病的种类多少,是投保人投保疾病保险时的重要考量因素。既然腔静脉过滤器植入术属于该保险公司承保的疾病之一,投保人自然相信在接受腔静脉过滤器植入术后可以获得赔偿。这个保险条款对于腔静脉过滤器植入术理赔范围的限定,超出了一般人在订立合同时的合理预测范围,背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准,实际免除或者减轻了保险人的保险责任,应视为免责条款,保险公司不能据此主张免除赔偿责任。

 

2、此类案例的判决有何法律依据?

       根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条的规定,采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。

 

3、合同义务是否履行的举证责任由谁来承担?

       合同义务是否履行的举证责任由履行方来承担,免责条款的说明义务属保险人的义务,所以这个举证责任是由保险人承担的。一般来说,保险公司应将有关免除保险人责任的条款集中罗列,采用特殊的文字、符号、字体等特别标识,并设置投保人声明栏,声明保险人已对免除保险人责任的条款向投保人作了明确说明,投保人已充分理解并同意以本投保单作为订立保险合同的依据,且设置投保人签名栏,让投保人签字或盖章;除投保人在保单上签字或盖章外,另行将保险条款和投保人声明印制在一起,其中保险条款中的免责条款部分采用特殊的文字、符号、字体等特别标识,以区别于其他一般保险条款,投保人声明中的内容为投保人已经收到保险条款,保险人已对免除保险人责任的条款向投保人作了明确说明,投保人已充分理解,让投保人签字或盖章等。

 

4、哪些行为属于保险人未尽到提示和明确说明义务?

       一、保险人如果仅在投保单印制投保提示,提示投保人详细阅读保险条款和注意有关免除保险人责任的条款的;

       二、仅在保单或其他保险凭证上的尾部设置投保人声明栏,让投保人签字或盖章的;

       三、另行单独印制投保人声明,让投保人签字或盖章的;

       四、对于非自然人投保的,仅加盖单位公章,而没有投保人经办人员的手写签名等等。